SURAT BEBAS PERPUSTAKAAN DAN LABORATORIUM

PERPUSTAKAAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN SEJARAH

Jl. Kalimantan III/3 Kampus Tegalboto Jember 68121

Panduan
  1. Sebelum mengisi form ini, pastikan Anda telah memenuhi persyaratan
  2. Seluruh kolom isian wajib diisi
  3. Isilah form ini dengan huruf kapital pada awal kata
  4. Setelah selesai mengisi form, Kemudian klik tombol KIRIM FORM
  5. Setelah mengisi form ini, anda menghubungi petugas perpus agar di berikan tanda terima berkas. Klik kotak untuk mengetahui nomor petugas perpus

No:        /S9/ /I/

Dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa yang tercantum di bawah ini:

Nama lengkap:
Wajib diisi sesuai yang tertera di KTM
N I M:
Masukkan hanya angka tanpa titik atau spasi
Nomor WA/Telp:
Masukkan hanya angka tanpa titik atau spasi
Jurusan:
Wajib pilih salah satu
Program studi:
Wajib pilih salah satu
Hibah Buku 1:
Tulis lengkap: Nama Pengarang. Tahun Penerbitan. Judul Buku. Edisi buku (jika ada). Nama Kota:Nama Penerbit:
Contoh: Kuntowijoyo. 2013. Pengantar ilmu sejarah. Yogyakarta:Bentang Pustaka
Wajib diisi dengan judul buku yang di hibahkan
Hibah Buku 2:
Wajib diisi dengan judul buku yang di hibahkan, Jika buku lebih dari 2. di tulis di hibah buku 2, di beri tanda ; untuk pemisah buku ke 3 dan 4

telah memenuhi persyaratan bebas perpustakaan, dan dinyatakan bebas tanggungan perpustakaan.
Demikian, surat ini dibuat untuk digunakan sebagai persyaratan ujian skripsi.

Persyaratan yang telah terpenuhi:

Pasuruan,

Pengelola UPT Perpustakaan
Form bebas pustaka v.1
NB: Surat ini berlaku, jika dibubuhi tanda tangan petugas dan stempel perpustakaan UYP

Informasi


Form pengajuan bebas tanggungan perpustakaan